Psicofarmaci e comunità

A quarant’anni dalla morte di Franco Basaglia il tormento dell’adozione di psicofarmaci non smette di sfidare le coscienze. La nuova stagione di cura della dei rei folli fa scricchiolare sinistramente la lapide del manicomio che prova a rinascere dalle sue ceneri. Un lamento di dolore sempre convoca l’Altro. Un urlo di dolore si patisce in due: chi lo emette e chi lo ascolta. La sindrome del bambino scosso è la teatralizzazione perfetta e tragica dell’urto di dolore che azzanna il convocato, il quale implora a sua volta il convocante di interrompere il grido, pena la vita. Il dolore è quindi sempre plurale, anche quando non sembra. La platea dei convocati dal dolore cosiddetto psichico di qualcuno (ammesso che esistano dolori non psichici) è lunga e articolata e lo vedremo fra un po’.

Era il 1952 quando le urla provenienti dall’ospedale psichiatrico Villejuf un giorno si quietarono lasciando il posto ad un surreale silenzio. Era successo che il chirurgo francese Henri Laborit, avendo osservato la quiete beata dei suoi pazienti chirurgici sedati dalla neonata clorpromazina, convinse i suoi amici psichiatri ad usarla per i loro pazienti. Cosa osservarono è storia della psichiatria: i lavoratori degli ospedali psichiatrici e gli abitanti del quartiere scoprirono il silenzio. I pazienti non urlavano più e sembravano quieti. Dismesse camicie di forza ed ogni altro contenimento, la psicofarmacologia clinica emette in questo surreale silenzio il suo primo vagito.

Sono passati più di 60 anni e la psicofarmacologia clinica ha fatto solo qualche incerto passetto. Non esistono discipline cliniche così lente nel progresso, tanto è vero che la clorpromazina ancora siede autorevole negli scaffali della farmacia nel 2020 e il tremendo quesito se la psicofarmacologia clinica lenisce il dolore dei convocanti (i dolenti) di più, di meno o tanto quanto i convocati resta immutato.

Diciamo: o si approccia la psicofarmacologia clinica con il piede ben poggiato su questo pregiudizio – cioè che una cura, cura sempre il dolente ed il suo Altro – oppure tutte le considerazioni si riveleranno, nella migliore delle ipotesi,  ipocrite, nella peggiore, ingenue. Quindi, ogniqualvolta homo sapiens manda giù una goccia o una compressa di neurolettico, questa fa effetto anche sul suo Altro. In clinica medica questa dualità, questo raddoppio del paziente si vede poco e nulla, sebbene in alcuni casi clinici velenosi sia osservabile ad occhi non ingenui. In psicofarmacologia, per vari ed intuibili motivi, invece si vede tantissimo ed è per questo che nessun’altra prassi clinica costeggia invincibilmente i confini con la politica, con la sociologia, con l’ideologia. In alcune orrende stagioni storico-politiche dell’uomo, la psichiatria si è addirittura mutata in leva politica, altro che costeggiamento! Esiste una ideologia della cardiologia? Diremmo di no. Esiste una ideologia della psichiatria? La risposta è «sì» ed è del tutto evidente per quanto si affatichino, nel tentativo di smentita, gli ingenui sostenitori del motto: «La malattia psichiatrica? Una malattia come un’altra». I motivi sono davvero facilmente intuibili. Inutile ricapitolarli.

Ma quali sono oggi le sostanze psicotrope? Eccone un surreale elenco. Sono sostanze e pratiche psicotrope: il gioco d’azzardo, diazepam, l’acquisto compulsivo, la fluoxetina, i sali di litio, l’alcool, la cocaina, la psicoterapia, il valproato, il ricovero in comunità, la diacetilmorfina, gli antipsicotici tipici e atipici, il trauma, l’amore, la vita. In questo scenario il compito sempre fatalmente inadempiente della psicofarmacologia clinica è questo: ritagliare alcune fenomenologie e chiamarle con definizioni dette «diagnosi»; successivamente un medico formato prescrive al paziente disposto ad assumerle, alcune sostanze psicotrope con cui curare le diagnosi. «La malattia psichiatrica? Una malattia come un’altra, come la malattia cardiologica od oncologica». Questa diagnosi-questa cura. Un bugiardino, insomma.

E invece no, non è così. Le malattie psichiatriche hanno confini liquidi, non hanno numeri né foto, convocano più di tutte il dolore dell’Altro, confinano con la diversità soggettiva, con l’arte, con la peculiarità, con il «banale» dolore del vivere, con l’aria che tira in città, con i soldi che ci sono in cassa della famiglia o della ASL (la recente crisi da coronavirus ha scoperchiato l’inconfessabile e tragica relazione fra clinica e risorse); ma soprattutto le malattie psichiatriche, loro e solo loro, autorizzano talvolta l’Altro a decretare il dolore in nome e per conto dell’Uno adulto e cosciente, il quale o non è d’accordo o non è consapevole, e così si prestano spesso e con facilità a violare il principio cardine del pensiero con cui il filosofo Canguilhem ha distinto il normale ed il patologico che è questo. Scrive Canguilhem nel 1943:

«Non vogliamo fare professione – oggi alquanto di moda – di indeterminismo. Sosteniamo che la vita di un vivente, fosse anche una ameba, non riconosce le categorie di salute e di malattia, se non sul piano della esperienza, che è prova innanzitutto nel senso affettivo del termine, e non sul piano della scienza. La scienza spiega l’esperienza, ma non per questo la annulla». E ancora: «È dunque innanzitutto perché gli uomini si sentono malati che vi è una medicina. È solo secondariamente – per il fatto che vi è una medicina – che gli uomini sanno in che cosa essi sono malati»¹.

Il senso è: se sono malato lo decido io. La psichiatria dell’urgenza ed ancora di più la psichiatria della disabilità intellettiva grave e profonda risiedono nella velenosa periferia di questo assunto, pertanto la clinica psicofarmacologica mostra con evidente chiarezza che le pratiche che ne sostengono il razionale sono zuppe di ragioni politiche, sociali, antropologiche. Avviso perentorio.

Chiunque è dell’idea che questo è il male della psicofarmacologia, una distorsione da correggere, e che il progresso delle conoscenze della biochimica cerebrale un giorno neutralizzerà questa distorsione si affretti a lasciarci perdere. Questa non è la distorsione di una disciplina medica mal definita ma la sua intima natura. Occorre allora attrezzarsi per abitare questo luogo scomodo e scabroso con coraggio, onestà e visione profonda. Chi scappa o crede di scappare fa danni, soprattutto se intende scappare nelle braccia suadenti del protocollo diagnosi categoriale/terapia o, che è assai peggio, nelle narcotizzanti trame della medicina basata sulla evidenza. Opportunamente, da qualche tempo, fanno capolino anche su riviste di qualche autorevolezza studi di psicofarmacologia cosiddetti di real life o di real world che intendono marcare la differenza, non la primogenitura, solo la differenza, fra l’esito di un farmaco prescritto e assunto in un protocollo ed uno prescritto e assunto nella vita reale. Allora?

Allora la morale è che lo psicofarmacologo (massimamente quello di comunità, che infatti più di ogni altro clinico vede quello che andiamo dicendo, ma su questo ci torniamo fra qualche riga) mette a servizio la sua sapienza farmacodinamica (cosa il farmaco fa al corpo) e farmacocinetica (cosa il corpo fa al farmaco) garantendo il rispetto dei modelli neurotrasmettitoriali vigenti. Quando prenderà in mano la sua penna per scrivere la cura, lo psichiatra deve aver prima interrogato il coro e deve sapere che la sua decisione è squassata da un vento forte che lo smuove e strattona e di cui è consapevole (si spera) solo parzialmente. E deve sapere che è solo e senza scuse, anche davanti alla giustizia.

Dello psichiatra che risponderà alla percezione di questa sua fragilità ontologica tuonando «Qui il medico sono io!» c’è da diffidare. È, questo, uno psichiatra impaurito dalla fragilità che abita. Certo, lo psichiatra ha il compito di piazzare due, tre pietre inamovibili del suo sapere, ma il resto è un’operazione di sintesi e di sistema.

Che la prescrizione sia un atto sistemico – e non la clinica uno-vs-uno di una «malattia come un’altra» – può diventare, con una minima torsione, la tremenda replica della psichiatria manicomiale (e questo è male) in cui lo psicofarmacologo rispondeva più all’urgenza del decoro della città che al dolore del suo paziente, ma con una altrettanto minima torsione di segno opposto, prende la forma dell’assunzione di una dinamica relazionale, politica – in altre parole: comunitaria – della sofferenza mentale (e questo è bene). La prepotenza neuroscientifica, così fulgida e così in progress ha il potere di sbattere fuori tutta la comunità da quel dolore di quella persona, che è il dolore di «una malattia come un’altra». E assolve tutto e tutti. I neuroni e qualche filamento di DNA i soli colpevoli. Tutti gli altri assolti e innocenti. Il luogo è scivoloso, non c’è che dire.

La psichiatria territoriale sa bene che la clinica psichiatrica è un luogo dove la domanda di aiuto si presenta sempre scalena, complicata e i progetti terapeutici sono veri e propri ritagli su misura per situazioni parecchio sperequate. Magari bastasse allo psichiatra fare la diagnosi di una «malattia come un’altra» classificata nel sistema DSM o ICD! Lo psichiatra deve fare anche altro.

In pochi lo conoscono ma da anni è disponibile uno strumento classificativo validato dalla Organizzazione Mondiale della Sanità che si chiama ICF (International Classification of Functioning). Lo stile è sempre quello noioso di un elenco telefonico, alla stregua di qualsiasi sistema diagnostico ma a differenza di questi ultimi, gli items dell’ICF non rispondono alla domanda «Che malattia hai?» ma letteralmente alla domanda «Come stai? Come te la stai cavando essendo quello che sei, nella città dove vivi, nella famiglia dove vivi, con il corpo che ti ritrovi, con le malattie che hai, nella parrocchia di cui fai parte, nel sistema politico-sanitario vigente?». Gli esempi sono sempre equivoci, per questo ne sto alla larga per quanto possibile ma, per rendermi ora comprensibile, mi tocca abiurare. Se un homeless ha una diagnosi psichiatrica che pone una indicazione stringente alla adozione di farmaci complicati e di delicata gestione come, a titolo di esempio, sali di litio o clozapina, chi sarà quello psichiatra che non terrà conto della impossibilità di una gestione corretta e sicura che queste terapie richiedono e si atterrà ligio e rigoroso alle linee guida? Nessuno. Si spera.

È davvero incredibile il bias clinico osservazionale che si genera fra questi tre psichiatri: uno (quello che lavora in SPDC, reparti ospedalieri per acuzie) che vede 600 pazienti in un anno in cluster di circa dieci, per circa dieci giorni, tutti i giorni più volte al giorno in un letto di ospedale; un altro (quello dell’ambulatorio del Centro di Salute Mentale) che ha in carico 300 pazienti, fa una prima visita a settimana e controlli semestrali, ed un altro ancora (quello di comunità) che vede in strutture residenziali per qualche anno sempre i soliti 15 pazienti o, ancora, uno che vede per un tempo non pregiudicato 15 disabili intellettivi in una residenza comunitaria. È così potente la distorsione generata dal punto di osservazione da rendere l’oggetto osservato, la cosiddetta malattia psichiatrica, quasi indefinibile. Immagino la loro dolorosa tavola rotonda sul quesito: «Cosa è la malattia mentale?». In attesa di qualche filosofo della scienza che li soccorra, essendo noi quelli che vedono pochi pazienti per molti anni nelle strutture residenziali, riteniamo, al pari degli altri, di avere qualche grossolana cecità, e qualche potente visione. In particolare questa: vediamo lo scolorimento della diagnosi e le potenti dinamiche che premono sul paziente intessuto nelle trame della sua everyday life.

Da questo punto di osservazione si scolorisce incredibilmente lo stato di eccezione che marca il confine fra malattia e salute. La vita comunitaria, residenziale (per certi versi è proprio questo la sua mission) dilegua nel fluire della vita di tutti i giorni la spigolosità del sintomo (qualsiasi cosa voglia significare questo termine) che fa problema, sbatte, duole. Allo scolorirsi del confine fra salute mentale e malattia mentale consegue fatalmente lo scolorimento della diagnosi che possiamo descrivere jaspersianamente così: osserviamo una continua e quotidiana tracimazione della sintomatologia delirante dal capitolo della spiegazione al capitolo della comprensione². Come è noto l’antinomia jaspersiana fra spiegazione e comprensione di un testo delirante descrive un salto. Un delirio «solo» spiegabile lascia il paziente in balia della sola spiegazione neurobiologica: quel delirio è del tutto incomprensibile alla mia esperienza umana e non mi resta che decretarne la sua spiegabilità in termini di causalità neurobiologica. Un altro delirio invece lascia intravedere le tracce della sua comprensibilità e derivabilità, e quindi comprensione, su un piano logico-affettivo.

Non è tutta e solo psicoanalisi quella che in comunità rende il delirio derivabile e quindi comprensibile, ma anche una specie di algoritmo che nasce da una osservazione quotidiana, plurale e duratura nel tempo che restituisce senso crescente anche al delirio più incomprensibile. Ovvio che lo psicofarmacologo di comunità tratterà un’ingravescenza di una sintomatologia delirante di un paziente da tempo ospite in comunità in un modo assai diverso da quanto farebbe una altro psichiatra che facesse una prima visita in ambulatorio al medesimo paziente nel medesimo giorno. Per quest’ultimo il delirio torna stato di eccezione e torna «solo» spiegabile e forse cambierebbe o aumenterebbe la terapia psicofarmacologica. I sintomi deliranti, nel flusso affettivo e linguistico della comunità, diventano registri di linguaggio la cui traccia di derivabilità diventa giorno dopo giorno più comprensibile. Se è solo spiegabile lo è in virtù di una spiegazione tutta neurobiologica. Se è comprensibile diventa una dinamica linguistica, un codice, certo di emergenza, non più delirante di qualsiasi altro uomo che dica la parola «Io»³. Una vita, un sistema – luoghi, persone, relazioni, orari, pratiche – che fa spazio al sintomo, quel sintomo che non soccombe alle guerre che i farmaci, cioè un puro intervento medico, hanno tentato con risultati parziali. Questa è la comunità terapeutica.

Ho motivo di sospettare che il numero di ospiti residenti in questo preciso istante in tutte le comunità terapeutiche italiane che non assumono terapia farmacologica si contino sulle dita di una mano sola; l’intervento medico farmacologico riveste un ruolo decisivo, ineludibile nelle pratiche di intervento comunitario residenziale e allora a questo punto ne va descritta la sua inscrizione in questo sistema per decretare definitivamente la velleità (tutta medica) di chi sostiene che la medicina è la medicina, che il corpo è il corpo, sempre e dovunque. Occorre descrivere il sistema comunitario e i suoi convitati di pietra che le fanno da satelliti nel disegno qui sotto, al cospetto della terapia farmacologica.

La descrizione grafica che propongo è ovviamente tutt’altro che universale, sempre provvisoria, piena di eccezioni e casi di specie diversi, ma abbiamo l’ardire di sostenere che in linea molto generale disegna il profilo del sistema-comunità in modo sufficientemente fedele, almeno alla realtà italiana.

L’aspetto più intrigante di un modello così impostato graficamente è che il profilo così equilatero ed equipotente di tutti i vertici del sistema, nella vita reale di ogni singola esperienza comunitaria, appare invece massimamente scaleno, nel senso che il peso che ogni vertice assume nel fare l’identità di quella specifica realtà dipende da un’infinità di fattori alcuni stabili e definitivi altri aleatori e provvisori. A titolo puramente indicativo ne elenchiamo alcuni: periodo storico, tipologia di pazienti presenti in comunità, territorio di appartenenza, biografia delle origini fondative, tipologia amministrativa, sovrapposizione di due o più delle funzioni elencate in un’unica persona, ispirazione religiosa, società scientifica di appartenenza, personalità e storia formativa degli attori…

Resistiamo al tentativo di una tassonomia dei sistemi comunitari adottando come criterio questo o quel vertice. Sarebbe un’operazione dalla vastità incommensurabile, ma sarebbe assai utile dedicare alla condivisione delle esperienze (quelle dicibili, non molte) il tentativo di descrivere almeno alcune traiettorie operative ed identitarie con il mero scopo di costruire uno specchio di fronte al quale ogni comunità abbia l’opportunità e soprattutto il coraggio di porsi. L’intervento farmacologico è spesso spinto al centro di un inconfessabile crocevia di portatori di interessi intesi qui solo nel loro senso affettivo. La buona comunità sarà quella che assegna all’intervento farmacologico l’importanza decisiva che riveste nel novero degli interventi terapeutici ma sa tenerlo in equilibrio ed in tensione con tutti gli altri. Saprà resistere, la buona comunità, quando una sintomatologia clamorosa urge, a consegnare alla farmacologia le chiavi dell’intero sistema. Parafrasando Bion, la buona comunità prova a rimanere pensante sotto le bombe.

Provo a dirlo forse meglio così. Quando il sistema comunitario e la costellazione dei convitati sarà sotto attacco, allora il coro sarà tentato ad esclamare all’unisono: «Il corpo è il corpo!», «La medicina è la medicina!». Questo sarà il totem (l’assunto di base, direbbe chi ama il pensiero di Bion) a cui tutto il sistema si rivolgerà rimettendo al centro la capsula e demandando ad essa ed al suo gestore il compito di rendere la bottega meno incandescente. La sfida è tenere in equilibrio la capsula e le gocce tra due attrattori potentissimi: di qua l’equipe che dice: «Mettici in condizioni di funzionare», il che, tirato alle estreme e perniciose conseguenze, diventa «se questo paziente non è curato bene farmacologicamente noi non siamo nelle condizioni di potere essere utili e funzionanti». Di là il medico che risponde e sequestra il mandato dell’equipe e ne fa un salto di organigramma (la medicina patisce una seduzione incredibile per questo) che diventa un «fuori tutti». La leva in gioco ha un nome: sedazione. Sedazione del medico, sedazione dello staff, sedazione del paziente, sedazione dell’intero sistema. Nessuno scandalo: è la natura degli incendi, questa.

Ribadiamolo e ribadiamolo ancora: chi si scandalizza di fronte a questa tensione dinamica vuol dire che ha sempre girato lo sguardo di fronte al dolore. Se l’anima bella storce il naso di fronte a queste dinamiche vuol dire che non sa abitare il dolore, la dialettica, la solitudine, la responsabilità, la verità, la libertà. Ed allora è meglio che faccia altro nella vita che far parte, a qualsiasi titolo, della vertigine incandescente di una équipe di una comunità terapeutica. L’esperienza mi suggerisce che la buona tenuta di queste prassi, una tenuta efficace è funzione in massima parte del profilo etico, delle capacità e pratiche auto-osservative e disponibilità alla etero-osservazione – nel senso di lasciarsi guardare da supervisioni esterne- degli attori in campo. Lo psicofarmacologo di comunità se ne faccia una ragione se non vuole combinare i guai di chi non si accorge della melma in cui manovra.

In chiusura di questa riflessione deponiamo un’altra mina concettuale destinata ad esplodere in una prossima puntata, come un evento catching al termine di un episodio di una serie tv. È in corso una crescente domanda di inserimento, nelle comunità terapeutiche, di pazienti autori di reato. La chiusura degli orrendi Ospedali Psichiatrici Giudiziari ha ribaltato la domanda di posti letto sulle comunità terapeutiche dove i letti sono letti, le camere sono camere, l’odore non è urina e spesso ci sono i gerani alle finestre. Era ora, si dirà. Certo che era ora!

Nelle ordinanze dei giudici che profilano all’ingresso le cose che il paziente-reo può o non può fare, deve o non deve fare, spesso si legge: «Il paziente è tenuto ad assumere con costanza la terapia farmacologica». Cosa ha da dire un giudice della terapia farmacologica che il paziente deve assumere? Se la psichiatria è una malattia come un’altra, poniamo caso il diabete, sarà il medico a stabilire la terapia necessaria ed il paziente a stabilire se assumerla o meno. E invece no. Il magistrato lo stabilisce perché sa che la terapia psicofarmacologica, unica fra tutte le cure mediche, fa, anche, legalità e ordine pubblico. E così si ode il sinistro scricchiolio della lapide tombale del manicomio coperta di gerani, nell’atto di riaprirsi. Cura o custodia? terapia o tutela? Tutela di chi? Di cosa?

La clinica psicofarmacologica – in particolare la psicofarmacologia residenziale – costeggia baratri sociali, politici, ideologici ed economici che richiedono onestà, dignità e coraggio, se ce n’è. In questa tempesta è decisivo saperci fare, non combattere.